CC BY
220
№ 1/2016 Остеопороз и остеопатии
ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ
силась до 82% (95%ДИ, 74-88) (ЛИС 0,69). Чувствительность российской модели РКЛХ® без МПК среди лиц без предшествующих переломов составила только 11% (95% ДИ, 4-24), а специфичность 91%(95%ДИ 83-96).
Чувствительность БХЛ позвоночника для прогнозирования ОП-переломов была выше, чем алгоритм РКЛХ®, и была 53% (95%ДИ, 43-63) при более низкой специфичности 61% (95%ДИ, 52-70) (ЛИС 0,61), а БХЛ шейки бедра показала более низкую чувствительность 25% (95% Ди, 18-35) при высокой специфичности 89% (95%, 82-94) (ЛИС 0,64).
При оценке абсолютного риска переломов по РКЛХ® с использованием графика вероятности перелома с переходной зоной между высоким и низким риском для проведения БХЛ была получена более высокая чувствительность 67% (95%ДИ, 57-76) при специфичности 59% (95%ДИ, 50-68), что связано с выявлением пациентов с ОП при проведении БХЛ, нуждающихся в терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный порог терапевтического вмешательства модели FRAX® для основных ОП-переломов, рассчитанный как без МПК шейки бедра, так и с ее учетом, не позволил выявить большую часть пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии. Наша работа продемонстрировала достаточно низкую чувствительность алгоритма FRAX® при более высокой специфичности, что требует дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. Под редакцией Лесняк О.М. - Ярославль: ИПК «Литера», - 2013 - 24 с.
2. Kanis JA. McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster J-Y. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА: ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ENDO И АКТУАЛИЗАЦИЯ ИХ В РОССИИ
Е.А.ПИГАРОВА
Ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, к.м.н.
Болезнь Педжета костей (син. деформирующая остеодистрофия, деформирующий остеит) - хроническое заболевание вследствие нарушенного костного ремоделирования, приводящее к увеличению размера и деформации костей, проявляющееся болями в костях, патологическими переломами и артритами близлежащих суставов, в редких случаях с развитием злокачественного процесса (саркома Педжета).
Распространенность составляет 1,5-8% в популяции, преимущественно страдают мужчины и лица старше 55 лет. Чаще болезнь Педжета встречается у жителей западной Европы. Заболевание имеет генетическую предрасположенность с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью. Выдвинуто несколько теорий о причинах возникновения болезни Педжета: загрязнение окружающей среды, вирусная и генетическая. Последняя из них находит все больше подтверждения. К настоящему времени описаны мутации в генах SQSTM1 (кодирует белок p62, регулирующий функцию остеокластов), RANK (кодирует рецептор активатора ядерного фактора кВ - мембранный белок 1 типа, экспрессируемый на поверхности остеокластов, вовлеченный в их активацию при связывании с ли-гандом), а также локусах 5q31 и 6p.
В патогенезе болезни Педжета выделяют четыре стадии: 1) повышенной активности остеокластов, 2) остеокласто-остеобластной активности, 3) повышенной активности остеобластов и 4) злокачественной дегенерации. Чаще всего при болезни поражаются одна или несколько костей скелета, в основном, это кости таза, бедренная кость, поясничный отдел позвоночника. Большинство пациентов с болезнью Педжета не знают о своем диагнозе ввиду неспецифических симптомов заболевания; у 35% пациентов диагноз устанавливают уже на этапе осложнений. Пациентов могут беспокоить боль и деформации в костях, при поражении костей черепа - потеря слуха/зрения вследствие механического нарушения
кровоснабжения и иннервации слуховых и зрительных нервов, артриты вследствие нарушений конгруентности суставов и повышения нагрузки на них при деформации костей. При тяжелом течении болезни Педжета (15% случаев) происходит формирование артериовенозных фистул в костях с развитием такой сердечно-сосудистой патологии, как гипертрофия сердца, сердечная недостаточность, каль-цификация митрального клапана. Со стороны нервной системы могут наблюдаться избыточное давление на головной мозг, спинной мозг, нервные корешки, снижение (синдром обкрадывания) кровоснабжения головного и спинного мозга, нарушения слуха и зрения. Саркома Педже-та встречается у менее чем 1% пациентов с болезнью Пед-жета, и может быть заподозрена как внезапное появление или усиление болей в части скелета.
Ввиду того, что пациенты с этим заболеванием нередко попадают на прием к эндокринологам, в ноябре 2014 г Эндокринологическим обществом (Endocrine Society) были разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Педжета (1).
С целью диагностики болезни Педжета рекомендуется проведение рентгенографии подозрительных областей скелета, после чего проведение сцинтиграфии костей позволит определить распространенность заболевания и выявить возможные асимптомные поражения костей. После радиологического диагноза болезни Педжета биохимические исследования должны включать определение общей щелочной фосфатазы (ЩФ) или при возможности с использованием более специфических маркеров костеобра-зования. Определение специфических маркеров костеобра-зования (OC, P1NP) и костной резорбции (CTX, uNTX) рекомендуется пациентам с патологией печени или желчевы-водящих путей для оценки ответа на лечение и течения заболевания у пациентов без лечения.
Лечение бисфосфонатами рекомендуется большинству пациентов с активной болезнью Педжета, имеющих риск возникновения осложнений в будущем. Наиболее эф-
ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ
№ 1/2016 Остеопороз и остеопатии
фективно применение однократной в/в дозы 5 мг золедро-новой кислоты как препарата выбора у пациентов, не имеющих противопоказаний. При необходимости быстрого купирования симптомов или в случаях выраженной активности заболевания, предлагается использование маркеров костной резорбции до и вскоре после лечения для прогнозирования ответа на проводимую медикаментозную терапию. Для максимального продления ремиссии предлагается снижение костного обмена до менее середины рефе-ренсного интервала для выбранного маркера костного обмена. Для оценки активности нелеченой монокостной болезни Педжета предлагают использование специфических костных маркеров - Р1ЫР, костную ЩФ, бета-кросслапс (СТх) или КТх, хотя они не всегда могут быть повышены даже при наличии активности заболевания на сцинти-графии скелета.
Проведение рентгенографии следует проводить в динамике через 1 год после радиологической диагностики болезни Педжета пациентам, имеющим остеолитические очаги, для оценки их ответа на лечение или прогресси-рование без лечения. Лечение бисфосфонатами рекомендуется проводить для предотвращения ухудшения слухового дефицита. У пациентов с тяжелым остеоартритом, прилежащим к костям, пораженных болезнью Педже-та, до проведения элективной тотальной замены сустава с целью предотвращения интраоперативного кровотечения или послеоперационной потери протеза. У пациентов с показаниями к остеотомии для коррекции выраженно-
го искривления нижних конечностей, ассоциированных с невозможностью самостоятельного перемещения или выраженной суставной болью, в случаях развития параплегии, ассоциированной с болезнью Педжета позвоночника с последующей консультацией нейрохирурга (хирургическое вмешательство может не понадобиться после эффективной лекарственной терапии, кроме случаев выраженных структурных изменений. Показано обследование у хирурга-ортопеда для пациентов с остеосаркомой или гигантоклеточной опухолью и предварительное лечение активными бисфосфонатами при планировании операции для снижения кровотечения из прилежащей измененной болезнью Педжета кости. Лечение бисфосфона-тами также предлагается для пациентов с болезнью Пед-жета и сердечной недостаточностью. Таким образом, болезнь Педжета - тяжелое заболевание скелета с множет-свенными осложнениями, имеющее существенное распространение в популяции. Существуют доступные и эффективные методики диагностики и мониторирования активности заболевания. В настоящее время применение бисфосфонатов для внутривенного введения является методом выбора для лечения болезни Педжета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Paget's Disease of Bone: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism:2014; Vol 99, No 12
КОСТНО-МЫШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМЕ И АКРОМЕГАЛИИ
Л.Я. РОЖИНСКАЯ,
д.м.н., профессор, Отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦМЗ РФ
Глюкокортикоидный остеопороз (ГКО) -одно из наиболее тяжелых осложнений как эндогенного, так и экзогенного гиперкортицизма, характеризующийся высокой частотой переломов костей, обуславливающих снижение качества жизни пациентов и их инвалидизацию. Эндогенный гиперкортицизм (ЭГ) можно рассматривать как естественную модель развития костных и мышечных нарушений в условиях гиперпродукции кортизола без дополнительного влияния заболеваний, по поводу которых назначаются экзогенные глюкокортикоиды.
При изучении частоты переломов костей у 223 пациентов с ЭГ, у 96 (43%) выявлены низкотравматичные переломы - преимущественно компрессионные переломы тел позвонков (у 85 пациентов) и у 27 - внепозвоночные переломы (1). Особенностью ГКО является возникновение переломов при нерезко выраженном снижении минеральной плотности кости (МПК). Впервые у пациентов с ЭГ исследован костный трабекулярный индекс (ТКИ), свидетельствующий о состоянии костной микроархитектоники. Почти у 50% больных он было резко снижен и у 39% - умеренно, только 16% пациентов продемонстрировали нормальные показатели (2). Это подтверждает мнение, что при ГКО прежде всего страдает качество кости. Регрессионый анализ показал, что наиболее сильным предиктором переломов является высокая экскреция кор-тизола с мочой.
При изучении маркеров костного метаболизма и компонентов ^п^сигнала подтверждено преимущественное снижение функции остеобластов (низкий уровень остео-
кальцина, сильно коррелирующий с активностью гипер-кортицизма), нарушение функции остеоцитов (высокие значения склеростина) (3,4). Не наблюдалось изменений классических маркеров костной резорбции(СТх). Однако при изучении содержания лизосомального фермента костной ткани Катепсина К выявлено его значимое повышение в сравнении с контролем, что может свидетельствовать об усилении функции остеокластов и разобщении костного метаболизма при ЭГ.
Для акромегалии прежде всего характерно поражение суставов, наблюдающееся у74-95% пациентов в активной стадии болезни. Тем не менее на фоне нормальной МПК частота переломов костей значимо чаще, чем в контрольных группах. Костный обмен при акромегалии характеризуется ускорением как костеобразования, так и резорбции (5). Предикторами переломов могут быть активность и продолжительность акромегалии, наличие длительно не леченного гипогонадизма.
Эндогенный гиперкортицизм ассоциирован с гипо-калиемией, с развитием гипогонадизма, дефицита витамина Б и Б-гормона, а также со снижением ИРФ1. Снижение этих показателей, в свою очередь, может служить причиной отрицательного влияния на мышцу, что приводит к более высокому риску падений у таких пациентов
При акромегалии, напротив, происходит гипертрофия мышечных волокон, которая, однако, не приводит к увеличению силы сокращения мышц. Более того, возможно развитие мышечной слабости, что может быть связано с затруднением кровоснабжения гипертрофированных мышечных волокон с формированием хронической гипоксии.
